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Mobilità 2014/15 modello di pluridichiarazione da allegare alla domanda di mobilità

Al Dirigente Scolastico di_____________________

Alla Direzione Regionale della ...................................

     U.A.T. di …………………………….…..

 

Il/la sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a ______________________________________  ( _____ )

il __________________ residente a __________________________________________________________________  ( _____ )

docente con contratto a tempo indeterminato nella scuola dell’ infanzia/primaria/secondaria/primo/secondo gradoclasse di concorso ……………………, titolare presso ………….…………….………..…………………………………….. in servizio presso ……………….………………………………………… aspirante alla mobilità per l’a. s.2014/15, consapevole delle sanzioni anche penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76   D.P.R. 445 del 28/12/2000 così come modificato ed integrato dall’art 15 della legge 16/01/2003  n. 3 e dall'art.15 comma 1 della legge 183/2011

-DICHIARA-

 

- di essere  celibe/nubile

 

- di essere  coniugato/a con _________________________________________________________________________________

 

- di essere divorziato/a o di essere separato giudizialmente con atto omologato dal tribunale di ____________________________ 

 

- che il/la sig. ……………………………………………………. nato/a a ……..…………………….…..……….. il …....…………………..

è residente a …………………………………………………….. via/piazza …………….………………………………………………………

dal……………………………......……  ha il seguente vincolo di parentela con il/la sottoscritto/a ….……………..………………..……..;

 

- che ha figlio/i/a/e minorenne/i  (l’età deve essere riferita al 31.12.2014), indicare anche i figli adottivi, :

 

1 .……………………………………………………………. nato/a a …………. …………………………………………. Il ………………………...…….;

 

2 …………………………………………………………….. nato/a a …………. …………………………………………. Il ………………………...…….;

 

3 …………………………………………………………….. nato/a a …………. …………………………………………. Il ………………………...…….;

 

4 .……………………………………………………………. nato/a a …………. …………………………………………. Il ………………………...…….;

 

5 …………………………………………………………….. nato/a a …………. …………………………………………. Il ………………………...…….;

 

 

- che ha figli maggiorenni totalmente o perennemente inabili a proficuo lavoro ( da documentare con certificato dell’ASL da presentare in cartaceo);

 

- che il/la figlia, il coniuge, genitore può essere assistito solo nel comune di ………. ……………………………in quanto nella sede di

titolarità non esistono strutture ( da documentare in cartaceo con certificato dell’Istituto di cura o ospedale o ASL o ufficiale sanitario o medico  militare, da cui risulti la necessità di cure continuative), non è ricoverato a tempo pieno;

 

 

-  che  ha  superato  ed è  inserito/a  nella/nelle graduatoria/e di merito

 

     del seguente/dei  seguenti concorso/i  ordinario/i a  cattedra  per  esami

    

     e titoli :

 

1)     concorso  bandito  ai sensi  del ________________ per l'accesso al ruolo

    

       infanzia/primaria/secondaria primo/secondo grado .

    

       classe di concorso ________ pos. grad _______ con punti __________ ;

 

2)     concorso  bandito  ai sensi  del ________________ per l'accesso al ruolo

    

       infanzia/primaria/ secondaria primo/secondo grado.

 

       classe di concorso ________ pos. grad _______ con punti __________ ;

 

3)     concorso  bandito  ai sensi  del ________________ per l'accesso al ruolo

    

       infanzia/primaria/secondaria primo/secondo grado .

    

       classe di concorso ________ pos. grad _______ con punti __________

 

 

Solo per le domande di passaggio di ruolo e/o di cattedra indicare il possesso dell’abilitazione:

 

·          di aver conseguito l'abilitazione per la classe di concorso/posto ______________

 

a seguito di ___________________________________________________________________

 

e di aver riportato la seguente votazione, prova scritta ____ prova orale ______

 

totale _________;

 

·          di aver conseguito l'abilitazione per la classe di concorso/posto ______________

 

a seguito di ___________________________________________________________________

 

e di aver riportato la seguente votazione, prova scritta ____ prova orale ______

 

totale _________;

 

 

 

     -che  è in  possesso del/dei  seguente/i  diploma/i di specializzazione e/o

    

     perfezionamento e/o master :

 

·          specializzazione in _________________ conseguita il _____ ai sensi _______

 

     durata _________ presso _______________________ anno accademico __________

 

·          perfezionamento in _________________ conseguito il ______ ai sensi _______

 

     durata _________ presso _______________________ anno accademico __________

 

·          master di 1° o 2° livello in _____________________ conseguito il _________

 

     ai sensi __________ durata ___________ presso ____________________________

    

     anno accademico ___________

 

 

- che è in possesso del Diploma di specializzazione polivalente per il sostegno agli alunni disabili conseguito il_______________

presso_______________________________

 

-che è in possesso del seguente diploma universitario __________________

 

     conseguito il ______ presso ____________________ anno accademico _________

 

 

 - che  è  in  possesso del/dei seguente/i diploma/i di Laurea/Accademia di

 

     Belle Arti/Conservatorio/Laurea in scienze motorie:

    

     __________________________________________________________________________

 

 -che è in possesso del titolo di "Dottorato di Ricerca"_________________;

 

  -che  ha  frequentato  il  corso  di  aggiornamento-formazione  linguistica

 

     e  glottodidattica  compreso  nei  piani  attuali  del  ministero  presso

 

     ___________________________________ il __________ ( esclusivamente per gli

    

     insegnanti  di scuola primaria);

 

 

-che ha  partecipato agli esami di stato conclusivi dei  corsi di studio di

 

     scuola superiore di cui alla legge 425/97 e al DPR 323/1998:

 

     1) A.S. 1998/1999 in  qualità di presidente/membro interno/membro  esterno

    

     presso ___________________________________________________________________

    

     2) A.S. 1999/2000 in  qualità di presidente/membro interno/membro  esterno

    

     presso ___________________________________________________________________

 

     3) A.S. 2000/2001 in  qualità di presidente/membro interno/membro  esterno

    

     presso ___________________________________________________________________

 

- che, titolare per la classe di concorso ….........………... in possesso della specifica abilitazione , presta  servizio  per la classe di  concorso …..........………… presso……………………………………………………….. con provvedimento di utilizzazione dell’ UAT. di ...................………………….. nell’a.s. 2013/14, anno scolastico antecedente a quello per cui chiede il passaggio di cattedra /di ruolo e di aver prestato n……anni di servizio in utilizzazione nello stesso posto o classe di concorso per cui si richiede il passaggio.

 

 

Data ...............                                                             Firma........................................